Embarazo y Enfermedad Reumática

En general, las enfermedades reumáticas afectan a las mujeres en edad reproductiva, cuando el embarazo representa un acontecimiento esperado. Por muchos años, se aconsejó que las mujeres con enfermedades autoinmunitarias sistémicas potencialmente graves evitaran quedar embarazadas. Hoy en día, sabemos que la mayoría de los embarazos de estas mujeres pueden tener un desenlace exitoso si se cuenta con un buen control obstétrico y médico. No obstante, un embarazo exitoso no significa que no tenga incidentes. Médicos y pacientes deben prepararse para enfrentar posibles complicaciones con la madre o con el bebé. Además, las mujeres no deberían considerar quedar embarazadas si la enfermedad reumática no está bajo control.

¿Qué consecuencias trae el embarazo a la enfermedad reumática?

Las consecuencias que trae el embarazo a la enfermedad reumática varían según la afección. Usualmente, la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido (SAF) sufren modificaciones a causa del embarazo. Por ejemplo, los síntomas de la AR suelen mejorar en las pacientes embarazadas, lo cual con frecuencia conduce a que se reduzca la necesidad de tomar medicamentos, pero a veces recrudecen después del parto.

La relación que existe entre la actividad del lupus y el embarazo genera más debates. En general, existe una tendencia a que haya crisis leves a moderadas, especialmente durante la segunda mitad del embarazo y el puerperio. Buscar No obstante, la mayoría de estas crisis no pone en riesgo la vida de la madre ni la del bebé, ni tampoco altera de manera considerable la evolución a largo plazo del lupus. Pasar de tres a seis meses en remisión clínica antes de quedar embarazada disminuye las posibilidades de que se produzca una crisis durante la gestación.

El síndrome antifosfolípido (SAF) aumenta el riesgo de que se produzcan coágulos de sangre en las venas y arterias, y de que surjan complicaciones, como abortos espontáneos, nacimientos prematuros o hipertensión (presión sanguínea alta) durante el embarazo. Las pacientes con enfermedad renal también tienen riesgo de presentar preeclampsia. La preeclampsia y la eclampsia son afecciones que pueden dañar los riñones y el hígado de la madre. También pueden aumentar el riesgo de nacimiento prematuro o muerte del feto. Por lo tanto, el embarazo es un periodo particularmente peligroso para las mujeres con SAF, en especial poco antes del parto, por lo que requieren de cuidado especial.

La hipertensión pulmonar es un tipo de presión sanguínea alta que afecta las arterias en los pulmones y el corazón. A veces, causa complicaciones en las enfermedades reumáticas, como el lupus, el SAF, el síndrome de Sjögren y la esclerodermia. Debido a que la hipertensión pulmonar a menudo empeora durante el embarazo, y especialmente durante el puerperio, no se recomienda que las mujeres con esta afección queden embarazadas.

Hay otras enfermedades, como la polimiositis, la dermatomiositis y la vasculitis, que no parecen verse afectadas a causa del embarazo. Mientras la paciente no tenga hipertensión pulmonar o fibrosis pulmonar, la esclerodermia tampoco parece verse afectada a causa del embarazo. No obstante, aun así se recomienda que las pacientes consideren el embarazo únicamente cuando estas enfermedades estén bajo control y bajo el cuidado del reumatólogo.

¿Qué consecuencias trae la enfermedad reumática al embarazo?

Durante la gestación, cuando se activa la enfermedad reumática, las consecuencias de la inflamación y los medicamentos necesarios para controlarla pueden causar problemas. Las enfermedades que pueden afectar los riñones, en especial el LES y el SAF, tienen más probabilidades de afectar el resultado del embarazo que aquellas que no los afectan.

Usualmente, las pacientes que tienen o han tenido alguna enfermedad renal debido a la vasculitis, la esclerodermia o el lupus corren mayor riesgo de tener hipertensión y preeclampsia. Si la función renal y la presión sanguínea antes del embarazo son normales y la enfermedad ha estado inactiva por un periodo de al menos seis meses antes de la concepción, es probable que el desenlace sea bueno. No se recomienda el embarazo en mujeres con función renal gravemente deficiente, hipertensión (presión sanguínea alta) no controlada o crisis de enfermedad reumática activa.

Es probable que el SAF tenga el impacto más significativo en el embarazo, ya sea como afección primaria o junto con un LES subyacente. Se relaciona con el aborto espontáneo precoz o tardío, el nacimiento prematuro y los bebés de bajo peso al nacer; además, se relaciona con la trombosis (afección en la que se forman coágulos de sangre en los vasos sanguíneos) y la preeclampsia. Por ello, siempre debería considerarse que el embarazo en las mujeres con SAF es de alto riesgo y que requiere de control médico y obstétrico estricto. El tratamiento consta de dosis bajas de aspirina y heparina.

Finalmente, existe una afección poco frecuente denominada bloqueo cardíaco congénito, la cual puede ocurrir en el dos por ciento de los niños cuyas madres tienen anticuerpos anti-Ro, que se ven más frecuentemente en las pacientes con lupus y síndrome de Sjögren. Los anticuerpos anti-Ro pueden entrar en el sistema circulatorio del feto e interferir con su corazón, lo cual puede provocar frecuencia cardíaca lenta.

Es probable que estos niños necesiten un marcapasos permanente. Por ello, también se debería controlar de forma estricta a las mujeres sin anticuerpos anti-Ro y, además, se debería hacer ecografías del corazón del bebé durante la gestación. Buscar Hay estudios recientes que sugieren que recibir tratamiento con hidroxicloroquina durante la gestación puede ayudar a reducir el riesgo de bloqueo cardíaco completo, por lo que usualmente se recomienda esta terapia.

Uso de medicamentos reumáticos durante el embarazo o la lactancia

Durante la gestación, cuando se activa la enfermedad reumática, las consecuencias de la inflamación y los medicamentos para tratar la enfermedad pueden causar problemas. Es difícil obtener información sobre la seguridad de muchos de los medicamentos para mujeres embarazadas y, además, esta es incompleta. En función de la información disponible, la mayoría de los reumatólogos en general recomiendan lo siguiente:

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Sulfasalazina Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Antipaludicos
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Corticoesteroides
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Ciclosporina
Embarazo: Sí
Lactancia: Probablemente sí

Tacrolimus
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Azatioprina
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Micofenolato
Embarazo: No
Lactancia: No

Metotrexato
Emabarazo: No
Lactancia: No

Leflunomida
Embarazo: No
Lactancia: No

Ciclofosfamida
Embarazo: No
Lactancia: No

Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Tratamientos biologicos que no son inhibidores del TNF
Embarazo: No
Lactancia: Sí

Medicamentos novedosos de molecula pequena
Embarazo: No
Lactancia: No

Rituximab
Embarazo: No
Lactancia: No

Warfarina
Embarazo: No (con cautela, solo después del primer trimestre)
Lactancia: Sí

Heparina o heparina de bajo peso molecu
Embarazo: Sí
Lactancia: Sí

Los tratamientos biológicos que no son inhibidores del TNF incluyen abatacept, tocilizumab, rituximab, belimumab, anakinra, ustekinumab y sekukinumab. Los medicamentos novedosos de molécula pequeña incluyen apremilast e inhibidores de la cinasa Jano, para los cuales no hay datos adecuados.

La ciclofosfamida afecta las células reproductoras masculinas. Se recomienda que los hombres dejen de tomar estos medicamentos por tres meses antes de procrear. Hay datos recientes que sugieren que no es necesario que el hombre deje de tomar metotrexato cuando planea tener un hijo.

Control del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas

Todas las mujeres con enfermedad reumática deben recibir asesoramiento acerca de los riesgos específicos que corren si están pensando en tener un bebé. Durante la charla con el médico, puede repasar problemas específicos de la gestación y saber qué complicaciones podría haber durante este periodo.

Estos son algunos factores que hacen que un embarazo sea de “alto riesgo”.

• Embarazos previos con complicaciones
• Enfermedad renal subyacente
• Enfermedad cardíaca subyacente
• Enfermedad pulmonar subyacente subyacente (incluida la hipertensión pulmonar)
• Crisis de una enfermedad reumática
• Antecedentes de coágulos sanguíneos
• Presencia de anticuerpos SSA y SSB
• Presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF)
• Fecundación in vitro (IVF)
• Embarazo múltiple (mellizos, trillizos, etc.) Mujer mayor de 40 años

Antes de intentar quedar embarazadas, las mujeres deberían tener controlada su enfermedad reumática durante un periodo de tres a seis meses, como mínimo. Siempre que los medicamentos no sean perjudiciales para el feto, debe seguir tomándolos para prevenir el riesgo de sufrir una crisis de la enfermedad. La prednisona se debería utilizar en dosis menores a 10 mg por día en lo posible, ya que se corre el riesgo de que surjan complicaciones relacionadas, como presión sanguínea alta, diabetes, aumento excesivo de peso, riesgo de infecciones y ruptura prematura de membranas. La hidroxicloroquina es un medicamento sumamente seguro para la madre y el feto, y no debería detenerse su consumo ni antes, ni durante ni después del embarazo. Se sugiere que lo tomen las mujeres con LES y con anticuerpos anti-Ro. Se recomienda que las pacientes con LES y AAF tomen aspirina en dosis baja (en general, 81 mg diarios) con el fin de reducir el riesgo de sufrir preeclampsia. La presión sanguínea alta debe controlarse con medicamentos que sean seguros para el embarazo. Captopril y enalapril son medicamentos seguros para tomar durante la lactancia. Las mujeres con síndrome antifosfolípido (SAF) recibirán aspirina en dosis baja, con heparina o sin esta, según sus antecedentes médicos. Buscar Se recomienda que algunas mujeres con SAF o con antecedentes de coágulos sanguíneos tomen heparina pasadas las cuatro o seis semanas desde el parto, con el fin de prevenir los coágulos de sangre. Quienes han tenido coágulos de sangre anteriormente deben retomar la warfarina lo antes posible después del parto, ya que el medicamento es seguro durante la lactancia (ver Tabla 1).

Las mujeres que tengan un perfil bajo de riesgo deben incluir, en su plan de tratamiento habitual, visitas regulares al reumatólogo cada tres meses a modo de precaución. No obstante, aquellas que tengan un perfil alto de riesgo deben recibir atención de un equipo médico y obstétrico combinado con experiencia en embarazos de alto riesgo. Las visitas deben ser más frecuentes a medida que avanza el embarazo (semanales a finales del tercer trimestre) e incluir el control del bienestar fetal y maternal. Se debería medir la presión sanguínea y hacer análisis de orina con frecuencia para asegurar la detección y el tratamiento tempranos de la preeclampsia.

Actualizado en agosto de 2021 por la Dra. Lisa Sammaritano y revisado por el Colegio Estadounidense de Reumatología (American College of Rheumatology).

Esta información se proporciona solo para educación general. Las personas deben consultar a un proveedor de atención médica calificado para obtener asesoramiento médico profesional, diagnóstico y tratamiento de una afección médica o de salud.